食管癌科普讲座

　　食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。其死亡率居恶性肿瘤致死率的第4位。食管上端起自环状软骨下缘的环咽肌(咽下口)相当于第 6 颈椎水平,下端在第 11 胸椎水平止于食管胃连接部。成人食管长度一般为 25~30cm,食管有三个自然狭窄部位:食管入口处、左主支气管跨越食管处和食管穿过膈肌食管裂孔处。2002 年国际抗癌联盟(UICC)将食管分为颈段、胸上段、胸中段及胸下段。食管壁由四层构成:最内层的上皮层、内层的环形肌层、外层的纵行肌层和外膜层。食管壁厚约 0.3~0.5cm,因为食管本身没有浆膜,致使食管病变容易向外扩展。迄今为止没有肯定引起食管癌的病因,相关因素包括:亚硝胺利亚硝酸盐等化合物、霉菌污染食物、营养不良,维生素及微量元素缺乏、饮酒和吸烟等在我国,食管癌90%以上的病理类型为鳞状细胞癌,偶见腺癌及其他类型,如小细胞癌、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。食管癌的蔓延及转移一般有 3 个途径:直接浸润,淋巴结转移和血行转移。

  【临床表现】

   1.早期症状以吞咽食物便噎感为多见,另有胸骨后不适感或闷胀,咽喉部异物感及食物通过缓慢或有滞留感。

   2.中晚期症状进行性吞咽困难,只能进半流食或流食,可有后背部沉重压迫感或胸背部疼痛,常见伴随症状为呃逆,呕吐食物或黏液、声音嘶哑,颈部或锁骨上肿物及相应压迫症状。

   3.食管癌患者出现食管穿孔、食管气管瘘、食管纵隔痿时,常表现为心率加快,高热。胸闷、气短等症状,外周血象有中性粒细胞显著增高,有大出血可能。

 【常规诊断】

  １. 胃镜

    目前胃镜是最主要的检查方法，用于确诊食管癌和确定肿瘤部位。若肿瘤侵及气管，可应用气管镜检查。

  ２. CT检查

  CT可检查局部及远处转移情况。

  ３. 超声内镜（EUS）

    超声内镜（EUS）是最可靠的明确肿瘤侵犯深度的检查，同时可以明确肿瘤与周围正常组织的关系及周围淋巴结的转移情况。通常情况下，EUS判断肿瘤局部侵犯优于CT、PET-CT和MRI。另外EUS同时还可以取活检和判断局部淋巴结情况。

   4. PET－CT

    对于远处转移，PET最为敏感，尤其对于Ⅳ期的食管癌，其准确率甚至高于CT与EUS的结合（82% vs 64%），对区域和远地淋巴结转移的特异性高达98% vs 90%。较高的SUV值提示预后不良。PET可用于新辅助同步放化疗后肿瘤残存情况进行评估，从而为是否进行挽救手术提供重要参考，但是PET目前还不能预测病理结果。新辅助化学治疗后用PET评估肿瘤有效者生存期高于无效者。

【治疗方式】

  1.手术治疗

    手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3厘米、胸上段癌长度<4厘米、胸下段癌长度<5厘米切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。

    手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。

  ２.化学治疗

       采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。

  ３.放射疗法

    １.放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。

    ２.单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意；也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者尚可耐受放疗者

    ３.质子治疗，传统放疗副作用大,由于食道特殊距离心脏和肺部太近，传统X射线辐射会增加短期和长期副作用，而且后续研究显示这些多余的放射剂量会严重影响患者的预后，从而增加患上心脏病或肺部疾病的风险。因此，质子治疗可能是治疗晚期食道癌患者的绝佳选择。

    由于质子射线拥有独特的布拉格效应，可以确保射线治疗剂量尽可能集中到肿瘤病灶区域。同时最大程度地降低对心脏和肺部的风险。质子治疗提供了无与伦比的精确度：它到达肿瘤部位并停止，以更高的剂量靶向肿瘤并增加治疗成功的可能性。2019年第61届美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会上，美国MD安德森癌症中心的研究者汇报了这项比较食管癌质子放疗对比光子放疗的随机对照临床IIB期研究，此试验共纳入2012年4月~2019年11月共计145例局部晚期食管癌患者，中位随访时间为44.1个月。质子放疗组(73例)较光子放疗组(72例)显著降低总的毒性反应(IMRT 39.9 vs PBT 17.4)。在严重毒性反应方面，IMRT组有3例5级毒性反应，而PBT组无5级毒性反应发生。另外，质子放疗组和光子放疗组的PFS无统计学差异(中位PFS 28.5个月 vs 18.1个月)。而两组的总生存及生活质量评分均无统计学差异。另外，还有多项临床试验显示，接受质子治疗的食管癌患者能够获得更多的临床获益，术后并发症明显减少，住院时间显著缩短。1998年，瑞典学者就曾对普通X线和质子治疗食管癌患者的对比研究，其中分别对比了质子治疗、光子线治疗及质子和X射线混合治疗。结果表明，能够明显改善剂量分布。也就是说，质子治疗可增加副作用的情况下，提高肿瘤剂量，改善肿瘤。除了上述临床研究的疗效外，新版美国国癌症网络(NCCN)版指南将质子治疗作为头颈部肿瘤、咨询食管癌的标准治疗方法之一。指南中指出，患者若在治疗中需要减少危及心脏、肺部等重要器官的剂量，但3D技术又无法实现时，可以选择适型调强放射治疗或质子治疗。

（相关数据及选图选自质子中国）